第四章健康危险因素干预
健康危险因素干预：是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康，是在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动，纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。健康危险因素干预是个体化的，是根据管理对象特有的各种健康危险因素，进行有针对性的指导，设定专项目标，并动态追踪干预效果。
干预方案的实施
高血压干预健康教育的知识要点
高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两种类型，原发性高血压病因不明，以血压升高为主要表现，占总体高血压的90%以上。
(一)时间分布特点：高血压患病率、逐年上升、逐渐年轻化的趋势、有季节差异。
(二)空间分布特点：我国高血压患病率南方地区高于北方地区；东部地区高于西部地区；发达地区高于欠发达地区；在同一地区，城市高于农村。
(三)人群分布特点：女性患病率在更年期前低于男性，更年期后高于男性；不同职业患病率不同。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两种类型，原发性高血压病因不明，以血压升高为主要表现，占总体高血压的90%以上。
高血压的干预原则
1、个体化
根据患者高血压病情确定分类管理水平，制订个体化的高血压干预计划；
2、综合性
高血压干预和管理内容应包括：非药物治疗、药物治疗、血压相关指标和并发症监测、健康教育、高血压患者自我管理及支持等综合性措施；
3、连续性
以社区卫生服务机构常规随访、医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对高血压患者的连续、动态管理。
4、参与性
开发高血压患者主动参与的意愿；
5、及时性
定期为高血压患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
高血压干预的目标人群
一般人群、高血压高危人群、高血压患者。（P97表4-1）
高血压的干预策略1、药物治疗：小剂量开始原则，优先选择长效制剂原则，联合应用药物原则及个体化原则。
2、非药物治疗：
(1)健康饮食，限制钠摄入量，增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量，减少膳食脂肪摄入量；
(2)戒烟：吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一；
(3)限制饮酒和戒酒；
(4)增加身体活动：高血压的运动类型要以有氧运动为主，包括气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娱乐性球类运动、郊游、钓鱼等；
(5)管理体重：超重和肥胖是已经确认的高血压重要的危险因素；
(6)高血压健康教育：通过康教育，提高人群的高血压预防意识；
(7)保持良好的心理状态：人的心理状态和情绪与血压水平密切相关。
高血压患者的自我管理：高血压管理成功的关键在于患者的自我管理能力的提高，内容包括：对自己血压监测的能力、对自已血压评估的能力、对临床用药的作用及其副作用的简单了解、患者服用药物依从性、提高患者掌握行为矫正的基本技能、会选择健康合理的食物、能适当运动、戒烟限酒、自己能进行压力管理，寻求健康知识的正常途径和就医能力等。
高血压的干预程序筛查和确诊高血压患者、高血压患者的危险分层、制订干预计划、执行干预计划、定时随访、评价管理工作和评价管理效果。
1、筛查和确诊高血压患者：
①从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者；
②常规体检发现属于管理范围的高血压患者；
③常规门诊就诊的高血压患者；
④其他途径的筛查，如流行病学调查发现的高血压患者。
2、高血压患者的危险分层
第一层：高血压1级(低危组)：
血压水平为-/90-99mmHg，且没有其他危险因素(年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管疾病家族史、肥胖、身体活动少)，没有靶器损害(左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或有斑块、肾功能受损)，没有相关临床疾患(心脑肾病、周围血管病、视网膜病和糖尿病)。
第二层：高血压2级(中危组)：
血压水平为-/-mmHg，
并且伴有1-2危险因素，或者血压水平为-/-mmHg，
但没有其他情况。
第三层：高血压3级(高危组)：
血压水平≥/mmHg，或者血压水平为-/90-mmHg，
并伴有≥3个危险因素，或者血压水平≥/90mmHg，
且具有靶器官损害和临床状况。
3、制订干预计划：
针对每个高血压患者的实际情况，在该患者的共同参与下逐步设立小的具体的目标，最终到达总目标。目标设立要具有可行性，要求十分具体、清楚、可操作。
4、执行干预计划、定时随访：
对高血压管理患者定时随访的内容包括健康教育、改善临床用药依从性、健康行为生活方式的建立与维持，如患者是否减少钠盐摄人量、是否戒烟等。常见的干预方法有电话咨询指导、邮寄健康教育资料或上网阅读或上门家访。
5、高血压管理的评价指标：
(1)高血压(以社区为例)管理的工作指标：
1)社区高血压患者建卡情况；建档百分比、建档合格百分比；
2)高血压随访管理覆盖情况：实际管理百分比、估计管理百分比、规范管理百分比；
3)高血压患者治疗情况：规范治疗百分比、治疗百分比；
4)双向转诊执行情况：转出百分比、转回百分比；
5)社区高血压管理开展情况：开展社区高血压防治管理社区百分比、医院百分比；
6)高血压患者管理满意情况：被管理的高血压患者满意百分比、从事社区高血压管理的社区医师满意百分比、行政部门满意百分比。
(2)高血压管理的效果指标：
1)高血压及其防治知识知晓情况：社区人群中高血压知晓率、高血压患者中高血压知晓率、首诊测压检出率；
2)高血压控制情况：高血压控制优良率、高血压控制率；
3)高血压危险因素流行情况；
4)高血压发生并发症的情况：脑卒中发生率、社区高血压患者中脑卒中发生率、管理的高血压患者中脑卒中发生率、急性心肌梗死发生率、社区高血压患者中心肌梗死发生率、管理的高血压患者中心肌梗死发生率。
(一)个体高血压干预的效果评估每个健康管理年度对患者进行血压控制评估、按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良共三个等级。
优良：全年累计有9个月以上的时间血压记录在/90mmHg以下；
尚可：全年有6-9个月的时间血压记录在/90mmHg以下；
不良：全年有不足6个月的时间记录在/90mmHg以下。
(二)群体高血压干预的效果评估
1、被管理(如某社区)人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况；
2、被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例；
3、被管理人群中心脑血管病发病、患者致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。
(三)高血压生活方式干预的效果评估
在开展生活方式干预之后的一定期间，应对其实际效果进行评估；
一般以2个月为宜，一方面应询问管理对象生活习惯的改善情况，另方面检查其血压、血脂、血糖、体重的变化。
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健康管理师是对健康人群、亚健康人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为个人和群体或个人健康和疾病的检测、分析、评估以及健康维护和健康促进的专业人员。健康管理师跨越医学、营养学、心理学、中医学、运动学、康复学及慢病管理等多学科，是健康产业最紧缺的复合型人才!实践技能第四章健康危险因素干预（1）
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